午前の部・午後の部

総義歯治療のマネジメント – 失敗しないためのKey point

講師：松丸　悠一　先生
（フリーランス総義歯治療専門歯科医師）

　本講演では本題に先立ち、遠藤義樹先生より疾病治療と再建治療の違い、そして再建治療においてはそのエンドポイントが患者依存であることの解説があった。義歯の良否の判断は患者が使用して評価すること、そして義歯のクォリティは歯科医師の良心として担保することを強調された。
　次に演者の紹介として総義歯臨床を専門に行っていること、臨床で主に行っている以下の２つのアプローチについてその目的と治療手順について解説した。

• 複製義歯を用いた義歯改造
• 治療用義歯を応用した新義歯を製作

　本講演では演題である「総義歯治療のマネジメント」について以下の３つのコンテンツにわけ解説を行った。

• 総義歯治療に必要なもの
• 難症例とDynamic Impression Methods
• 形態から捉える問題解決のKeys

上顎義歯粘膜面について

• 基部から可動するフラビーガムを認める症例では、意識してフラビーガム周囲の組織に支持を求める必要があること。
• 頬小帯部はその運動方向を配慮して、粘膜面観から特に薄くならないよう注意すること。
• バッカルスペースはしっかりと床で満たすよう配慮すること。

上顎義歯研磨面について

• リップサポートの回復にあたっては失った組織を適切に補うことを意識し、前歯人工歯から唇側床縁までの連続性を確認すること。
• 高度に吸収している症例では頬小帯部からバッカルスペースにかけて、バッカルサポートが得られるようなボリュームを付与すること。

下顎義歯粘膜面について

• 唇側床縁設定にあたってはオトガイ筋の付着部とオトガイ棘を確認し、これを認識した床縁設定であること。
• 下顎粘膜面に下顎骨舌側の骨縁が含まれていること、床縁が顎骨を越えた口腔底軟組織上に位置すること。
• 顎舌骨筋フレンジの遠心部は舌房を考慮し厚くならないよう配慮すること。

下顎義歯研磨面床縁について

• 口輪筋、頬筋が収縮したときの周囲軟組織の緊張をイメージし、これを維持に活かす研磨面を付与すること。
• 下顎舌側床縁は咬合平面におよそ平行になり、解剖学的理由により前方から後方に向かってわずかに浅くなること。

　次に口腔内における評価のポイントとして、治療用義歯製作時における蝋義歯試適の症例から蝋義歯試適時の重要性と試適時に可能な限り義歯の質を確かめるコンセプトを提示し、その際に「維持」、「支持」、「安定」、「審美」、「発語」、「嚥下」と６つの要素にわけて確認していく筆者の手技を解説した。要点を以下に列挙する。

　最後に動画にて症例を提示しながら、無歯顎患者のマネジメントはマクロな視点からのアプローチが必要なこと、そして義歯の質のマネジメントは形態回復への正しい認識と慎重な確認から可能となることを解説し、講演を終了した。

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ランチョンセミナー

超高齢社会における口腔外科疾患

講師：宮本　郁也 先生
（岩手医科大学歯学部　口腔顎顔面再建学講座　口腔外科学分野 准教授）

　我が国は、どの国もこれまで経験したことのない超高齢社会を迎え、医学的な問題をかかえた高齢患者が増加している。日常診療においても全身的背景を考慮した様々な口腔疾患の診断と治療が求められる機会が増えてきた。この講演では、口腔外科や口腔内科的に見た超高齢社会の患者における注意点について述べてみたい。

　口腔内は、歯、口腔粘膜や骨など様々な組織が存在する。それぞれの組織は”生きて”いるため組織が代謝し、細胞が入れ替わる。若年者と高齢者とでは、口腔内組織が大きく変化している。例えば高齢者における智歯抜歯は、手術手技は若年者と同じでも、術後の経過が全く異なる。術後疼痛が続き、上皮化が遅延するのは手術手技のためだけではない。高齢者の埋伏智歯は、慢性の炎症を繰り返していることが多い。そのような刺激は、歯肉、骨や骨髄などへダメージを与え続ける。慢性的な刺激は、典型的にはパノラマエックス線の画像上で骨硬化像としてあらわれてくる。この部位をＣＴや、組織学的検査を行って調べてみた。その結果、ＣＴ画像上では海綿骨部分が骨硬化を起こし、組織学的には、骨細胞が減少し骨硬化を起こしつつ、慢性硬化性骨髄炎の所見を呈してくる。つまり抜歯の手技は同じでも、骨は硬くなり、しかも細胞が減少しているため治癒も遅くなる（図1）。60歳以上の埋伏智歯は、高率に周囲の慢性硬化性骨髄炎を併発していた。

　現在，本邦において口腔がんは増加している。これは喫煙や飲酒と直接の関係はなく、加齢変化に伴う高齢者の口腔癌が増加しているためと考えられる。高齢になるほど歯肉や口腔粘膜などの上皮組織は、様々な原因で癌化する可能性があることを示しており、特に従来、前癌状態や前癌病変などと呼ばれていた病変が重要である。2017年に改訂されたWHOの頭頸部腫瘍分類（第4版）では，口腔の前癌病変と前癌状態の区別をなくし口腔潜在的悪性疾患(oral potentially malignant disorders)という用語が提示された。該当する疾患として、紅板症、紅白板症、白板症、口腔粘膜下線維症、先天性角化異常症、無煙タバコ角化症、逆喫煙による口蓋角化症、慢性カンジダ症、扁平苔癬、円板状ループスエリテマトーデス、梅毒性舌炎、光線性角化症の12疾患が含まれている。特に口腔扁平苔癬と白板症が臨床的にもよく遭遇する疾患である。口腔扁平苔癬は、本邦では約1％の国民が罹患しており、その約1％が癌化すると言われている。口腔白板症は、観察期間が長いほど癌化率は高くなり、10年累積癌化率は2.4～29.0％と報告されている。癌化には性別、年齢、臨床型、部位、発症様式、上皮異形成の有無等が影響する。女性の白板症は癌化しやすく、50歳以上では癌化しやすい。このような口腔潜在的悪性疾患の治療方針は、経過観察もしくは外科的切除となる。病変切除の基準は施設によって異なり、当施設では中等度以上の上皮異形成を認めた場合、切除対象としている。このような病変の診断治療に関しての新しい取り組みとして、超拡大内視鏡を報告した。従来の内視鏡の拡大率が技術の進歩によって細胞レベルまで観察できるようになった（図2）。このような機械は肉眼で診察し、細胞診や生検を施行していた従来の処置方法を根本的に変えてしまう可能性がある。

　現在、本邦においては約2人に1人ががんに罹り、約3人に1人ががんで死亡すると言われている（図3）。一般的に手術、薬物療法、放射線治療などが施行される。このようながん治療が、口腔に対しどのような影響を与えるのか認識する必要がある。デノスマブは悪性腫瘍の骨転移に対し、癌治療の一環として投与されているものである。治療に伴う有害事象による薬剤関連性顎骨壊死などは典型的な例である（図4）。

　このように加齢や疾病に伴って全身的、局所的に身体は変化し、治療に伴った変化も生じうる。われわれには、患者の全身的、局所的な状態を把握し、最適な治療を行うことが必要とされる。このような患者では、外科的な処置が難しい場合もあり、口腔内科的なアプローチも有効である。超高齢社会で求められる”安心、安全な治療”は、このような観点からも検討する必要があると思われる。

図表の説明