歯科治療を必要としている子どもたちのために

講師：森川　和政 先生
（岩手医科大学歯学部　口腔保健育成学講座　小児歯科学・障害者歯科学分野 教授）

１）歯科治療が苦手な子どもたちへの対応・アプローチ

　日常臨床において歯科医院への来院や受診を嫌がる子どもたちをよく見かけます。その原因として、患児が低年齢であること、過去の歯科治療で恐怖経験があること、からだや心の発達の遅れがあることなどが考えられます。私は、そのような歯科治療が苦手な子どもたちに対して、その患児の歯科治療に対する受け入れ状態から、治療方法を行動療法的アプローチと薬理学的アプローチに分類しております。行動療法的アプローチでは行動変容法や構造化プログラムを応用し、薬理学的アプローチでは受容が可能であるならば笑気吸入鎮静法で、受容が困難で治療時間が短い場合は静脈内鎮静法で、治療時間が長い場合には全身麻酔法で、また選択した方法でうまくいかない場合には上位のアプローチへ変更するように、初診時において保護者・患児に情報を提供しております。特に障害者（児）の歯科治療に関しましては、患児の障害の特徴を理解した上で安全かつ、その患児に最も適した対応法の選択をしております。そのため外来診療だけでなく、入院下での全身麻酔診療も多数症例行ってきております。
　また、自閉スペクトラム症患者（児）の歯科診療での行動調整においては写真や絵カードを用いた視覚支援が用いられており、ＴＳＤ法や正の強化因子を用いたオペラント技法を組み合わせることにより効果的な行動調整ツールとなることが知られています。視覚支援は、患者（児）の状態によっては必ずしもすべての患者（児）に効果があるとは限りませんが、自閉スペクトラム症患者（児）だけでなく、低年齢の健常児や高齢者、聴覚障害、知的能力障害を持った患者（児）にも用いることができます。視覚支援を通して、多くの歯科治療が苦手な子どもたちのために、わかりやすい歯科診療・治療が提供できればと考えております。（写真１、２、３）

２）小児在宅歯科診療のご紹介

　近年、小児医療の発展により多くの低出生体重児や基礎疾患を有する新生児が救命され、重症児が在宅生活を送るようになってきており、今後も増加することが予想されております。在宅療養中の重症心身障害児は口腔疾患があっても受診できない場合が多く、小児の訪問歯科診療のニーズは想像以上に多いと考えられます。しかしながら多くの障害児、有病児のほとんどが口腔ケアや摂食嚥下機能に関する医療を必要としているにも関わらず、歯科的支援に繋がっていないのが現状です。厚生労働省の患者調査では平成26年度に在宅歯科医療を受けた40万6千人のうち、0～14歳の小児はわずか100人であるという実態でした。
　今回の研修会では「多摩小児在宅歯科医療連携ネット」（東京都多摩地区）における在宅療養中の重症心身障害児の口腔と摂食嚥下機能支援への取り組みについてご紹介させていただきました。

３）巡回小児歯科診療のご紹介

　高次歯科医療機関が少ない離島や過疎地では、小児や障害のある人は専門的な歯科治療の受診が困難です。また、一次医療機関であるかかりつけ歯科医も多くありません。これらの問題点に対して、移動する二次医療機関の役割を果たす目的で、巡回歯科診療を実施している県や歯科医師会があります。
　私は以前に、鹿児島大学での奄美大島を拠点とした離島地域医療人育成の推進事業として事業課題名「奄美群島とトカラ列島における小児の摂食嚥下リハビリテーション支援」、事業目的「奄美群島における摂食嚥下障害児への医療支援と地域医療体制の構築ならびに医療人材の育成」において、「他大学の教員も含めた鹿児島県における島嶼（とうしょ）、へき地医療の現状把握と実地教育ならびに人材育成」の目的でトカラ列島の十島村（悪石島、宝島）への離島巡回歯科診療に同行させていただきました。トカラ列島の十島村は無医村であり、鹿児島県、鹿児島県歯科医師会、鹿児島大学歯学部の協力体制の下、巡回歯科診療が行われております。
　今回、これまでの鹿児島県、鹿児島大学歯学部、鹿児島県歯科医師会の巡回小児歯科診療への取り組み、および巡回小児歯科診療における研修医教育、学生教育の現状についてご紹介させていただきました。（写真４）

（顔写真は以前に写真掲載の同意を得た保護者・患児です）

口臭を科学する～微生物学的研究とアウトカム研究～

講師：岸　光男 先生
（岩手医科大学歯学部　口腔医学講座　予防歯科学分野 教授）

　1997年に岩手医科大学に赴任して間もなく、前任の米満正美教授のご提案で岩手医科大学歯学部附属病院に口臭外来が設置されることになりました。大学院時代に口臭診療に携わることはありましたが、自分の研究の主テーマではなかったこともあり、詳しく学んだことはなかったため、大学での自分の研究テーマの1つとして取り組みました。
　その頃の口臭研究のトピックスには、ポータブル半導体ガスセンサーによる簡便な測定法が開発されたこと1）、それを用いた疫学的調査では舌苔の付着量が口臭と強く関連していること2）、歯周病由来の口臭と器質的問題のない場合にも生じる生理的口臭では、代表的臭気成分である3種の硫黄化合物（VSC）の組成が異なること3）、などがありました。さらに歯周病学や微生物学の分野では歯周病原性細菌がレッドコンプレックスとしてある程度特定され、それらがVSCのなかでも嗅覚閾値が低く、強い臭気を発生するメチルメルカプタンを活発に産生することなどの知見が得られていました4, 5）。そのような情報を得ながら口臭診療を行っているうち、口臭に関して2つのことに関心を持ちました。
　１つ目は微生物学的なものでした。当時歯周病患者における口臭については数多く研究されていました。しかし歯周病のない者の口臭については歯周病患者の対照群として用いられてはいましたが、微生物学的な検討はあまりなされていませんでした。そこで、「歯周病罹患前の者の口臭を測定することによって歯周病のリスクを推定できる」という仮説を立てました。まず、口臭は舌苔との関連が強いことから、舌苔にも歯周病原性細菌が定着しているのではないかと考えました。そこで20歳代で歯周組織が健全な学生の舌苔を採取しそこからゲノムDNAを抽出してレッドコンプレックスにPrevotella intermediaを加えた4菌種の検出を試みました。当時まだ新しい技術であったPolymerase Chain Reaction 法(PCR法)を使って検討したところ、歯周病罹患前の若者でも菌種によって違いはあるものの、ある程度の割合で舌苔に歯周病原性細菌が定着していることがわかりました（図1）。さらに、口臭のVSC濃度との関連を多変量解析したところ、舌苔付着量とPorphyromonas gingivalisが舌苔から検出されることが有意な要因でした6)。
　舌苔の中に歯周病原性細菌が棲息し、そのことが口臭を強くしていることはわかりましが、口臭を歯周病のリスクインディケータとするためには、舌苔中の微生物と歯周組織の微生物に関連がなければなりません。そこで、85歳の高齢者で口臭と舌苔の歯周病原性細菌、そして歯の状況について調べてみました。その結果、無歯顎者では舌苔からの歯周病原性細菌の検出頻度が極めて低くなることが観察されました（図2）。また、有歯顎者では歯周ポケットがあると舌苔からも歯周病原性細菌が高頻度に検出され、舌苔と歯周組織の間で細菌の行き来があることが推察されました（図3）7)。
　そこで今度は、再び歯周病罹患前の若者で、舌苔と歯垢の両方から歯周病原性細菌を検出し、それらおよび口臭VSC濃度との関連をみてみました。その結果、舌苔からP. gingivalisが検出されれば高い確率で歯垢からも検出され、これはその他の歯周病原性細菌でも同様でした。歯垢中に歯周病原性細菌が存在することを予測する多重ロジスティック回帰モデルを構築したところ、Tannerella forsythia以外の歯周病原性細菌が歯垢中に定着していることと口臭のVSC濃度に強い関連が認められました（表1）。さらに、口臭測定で歯周病原性細菌がいる者をスクリーニングするシミュレーションとしてReceiver Operatorating Characteristic curve（ROC曲線）を描くと、喫煙者の場合、230 ppb以上のVSC濃度を有する者は75.0%がP. gingivalisを保有し（スクリーニング前の保有率、14.9%）、非喫煙者では442 ppb以上で60.0%がP. gingivalisを保有するという結果になりました（同、8.2%）8)。以上の結果は口臭測定が歯周病のリスクインディケータとして十分有用であることを示しているものと考えています。
　口臭への2つ目の関心は、他覚臭がないのに口臭を訴える者について、診療の目標（アウトカム）をどこに求めるかということでした。東京医科歯科大学時代も、岩手医科大学に来てからも、口臭患者の多くは、心因性口臭とか自臭症と呼ばれる他覚的には臭気を認めないヒトでした（図4）。他覚臭があればそれを減らすことが口臭診療のアウトカムになりますが、はじめから他覚臭がない者については、カウンセリングなどを行うにしても何をアウトカムに設定したらよいかが疑問でした。2000年頃に、患者立脚型アウトカム研究を知り、これを口臭診療のアウトカム評価尺度（改善の指標）に使えないかと考えるようになりました。患者立脚型アウトカムは健康関連QOL尺度ともいわれ、それを計測する計量心理学に基づいた妥当性の高いアンケートがいくつか開発されていました。その中で、Medical Outcome Study Short Form 36 (SF36)というものを用いて口臭患者の主観的健康状態を評価し、改善の指標にすることを試みました9)。SF36には8つのサブスケールが設定されおり、それぞれについて性、年齢で調整した国民標準値からの偏差得点が得られます。その結果、他覚臭の有無に関係なく、口臭を訴えて受診するヒトは精神的な項目での自覚的健康感が低く、なかでも「社会生活機能」と「心の健康」が特に低いことが特徴的でした。診療を継続するうち、面接で「口臭が気にならなくなりました」と答え、歯周病の定期リコールに移行し継続受診している者を「症状が改善した者」として、彼らの初診時と改善後のSF36得点と口臭のVSC濃度を比較しました。その結果、全てのサブスケール得点が上昇傾向にあり、中でも「社会生活機能」は有意に上昇していました。一方、口臭のVSC濃度には差が見られませんでした（図6）。さらに、初診時の8つのサブスケール得点から、我々の介入で改善する者を予測するロジスティック回帰モデルを構築したところ、初診時に社会生活機能が低く、心の健康は高めのヒトが改善しやすいことがわかりました10)。このような経験から、口臭の訴えは、他覚臭の有無にあまり関連がなく、今の自分の状態を受け入れられるかどうかが大きく反映しているのではないかと考えられました。
　以上のような研究成果は、地域で歯科診療をしている先生方にも役立つと考えます。口臭測定は、口臭を訴えていない患者さんでも、それを行うことが歯周病の定期リコールを動機付ける際に役に立つと考えられます。口臭は変動しますから、血圧が身体状態を反映するように、口臭もまた口腔局所や全身の状態を反映します。それ故、定期的に口臭を測定することを合わせて定期受診を勧めてはいかがでしょうか。その根拠は、口臭で歯周病のリスクがある程度推定できることです。そして、口臭を訴える患者さんについては、その本質的な問題は口臭強度ではなく、社会的生活上の悩みであることがほとんどです。そのような認識は、患者さんの訴えを理解する一助になるのではないでしょうか。

【参考文献】

1. Rosenberg, et al., J Dent Res 70: 1436-40, 1991.
2. Miyazaki, et al., J Periodontol 66: 649-84, 1995.
3. Yaegaki K and Sanada K. J Periodontal Res 27: 233-8, 1992.
4. Sigmund S, et al., Periodontology 2000 28: 12-55, 2002.
5. Persson S, et al., Oral Microbiol Immunol 5: 195-201, 1990.
6. Kishi M, et al., Dentistry in Japan 38: 24-28, 2002.
7. Kishi M, et al., J Med Microbiol 59: 1354-59, 2010.
8. Kishi M, et al., Arch Oral Biol 58: 324-30, 2013.
9. Fukuhara, et al., J Clin Epidemiol 51: 1037-44, 1998.
10. Kishi M, et al. Oral Diseases 11 suppl. 1: 89-91, 2005.

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ランチョンセミナー

災害医学における歯科医師の立場　－有事の際、共に活動するために

講師：熊谷　章子 先生
（岩手医科大学　法科学講座 法歯学・災害口腔医学分野 准教授）

　災害医学において歯科医師には、被災者に対する歯科保健医療活動と犠牲者の身元確認作業への協力という大きな2つの責務がある。
　災害時に活動できる歯科医師とは、まず、発災直後の現場での正確な一次トリアージ、一次救命処置を実施できることが理想的である。さらに急性期は外傷等への口腔外科的な対応、慢性期は日常の歯科診療の応用力を要する、被災地での災害歯科医療の実施が求められる。早急な疼痛の除去と咀嚼障害への対処、その他肺炎による災害関連死予防のための避難所での口腔ケア支援の重要性は、すでに周知のことであろう。そのためには、限られた資源と環境でこれらの作業が行えるような準備をしておく必要がある。歯科医師会や大学といった団体のもとで歯科医療従事者として活動するために、日本のどこかで起こった有事の際に、自身がどのチームに加わって活動するのかをしっかり把握し、平時から災害被災地で使用することが予想される道具を用意し、いざ活動要請があったならすぐに出動できるようにしておくことが推奨される。
　また患者さんから、被災してしまった時のために準備しておくものを聞かれた場合、口腔ケアの観点から言えば、発災後から1週～10日をできるだけ自己完結できるために、少なくとも水と歯ブラシ、ウェットティッシュはすぐに持ち出せるよう、日頃から準備することを指導するべきであろう。自然災害への関心が高い日本では、ライフラインが寸断して多くの方が避難所での生活を余儀なくされた場合でも、行政が早急に対応し、1週から10日後には歯科医師会を中心とした歯科保険医療活動が行われることが予想できる。このことからも慢性期の災害被災地での活動は、重要な歯科医療従事者の使命であることを心得ておくべきである。
　前記とは別な領域となる、災害時の犠牲者に対する歯科的個人識別は、2011年の東日本大震災をきっかけにその関心が高まり、2013年には警察が取り扱う死体の死因又は身元の調査等に関する法律が施行され、身元を明らかにするための措置が正確かつ適切に遂行されるように、歯科医師の人材育成、資質の向上、大学における法医学に関わる教育および研究の充実を図ることが示された。それに伴い大規模災害による多数犠牲者発生時には、法歯学者・警察協力歯科医のみならず、歯科医師すべてが正しく適切に歯科的個人識別活動に従事できるように、全国各地で研修や訓練が盛んに行われるようになった。現在の歯学生への法歯学、災害医学教育も大きく変化した。全国の歯学部法医・法歯学講座・研究室は7校から14校に増加、2014年の歯科医師国家試験からは身元確認に関する問題が出されるようになり、法医・法歯学的知識が求められるようになっている（図1）。
　災害犠牲者は基本的にすべて身元不明の遺体となり、どんなに大規模な災害でも、科学的根拠に基づいて身元を特定させるための死後記録となる指紋、DNA、歯科所見の採取が国際的な共通事項で、歯科所見に関しては、写真撮影、デンタルチャート、X線写真撮影が必須である。
　現在岩手県には、51体の東日本大震災による身元不明の遺体が存在する（2018年3月23日時点）。その半数以上は発災直後の2011年３月に搬入されている（図2）。このことから、どんなに早く遺体が発見されても、未だに身元が判明していないことが言える。その51体のうち、デンタルチャートの記載が不十分もしくは記載がない遺体が65％以上、そのほとんどが焼損遺体で、写真もX線画像も撮影されていない（図3）。科学的根拠に基づく身元確認法の一つで、しかも初期に発見され、焼損遺体の身元判明に有効な歯科所見が、特に焼損遺体から採取されていないのである。多数遺体が搬入される災害初期、特に最初の１週間の不適切な対応による不十分な歯科記録では、生前カルテが津波に流されずに保存されても、歯科医師の任務である照合作業は不可能で、遺体の身元判明には至らない。
　さらに震災現場での遺体身元確認作業は、警察、医師、歯科医師の作業が個別に行われた。よって適切な歯科所見が採取されたか否かが確認されないまま検査終了扱いになってしまっていた。どんな混乱の最中でも１体の遺体に多職種が関わる連携体制が非常に重要である（図4）。
　これからの日本は、南海トラフ、首都直下型地震といった自然災害、さらにはテロリズムも含め、大規模災害が起こったら、それが越権行為だと承知の上で歯科医師としての災害時の責務を果たせるような、しかも国際的災害に対応できる多くの人材育成が必要である。平時の歯科的個人識別が正確かつ適切に実施でき、万が一の大規模災害に備える。多数の犠牲者が出た場合、当然のことながら未経験者、トレーニングをしていないものが適切な作業は行えない。そして国際的な災害にも備え、どの土地に行っても柔軟に対応できるようにしておくことも訓練しておく準備が必要な時期に、すでに日本はなっている。有事の際には、世界に恥じることのない対応ができるように、日本も世界水準に追いつかなければいけないのである。東日本大震災被災県である岩手は、全国のどこよりも災害時対応を発展させるべきだと考える。